miércoles, 28 de septiembre de 2011

EXPLORACIÓN FISICA DE TORAX


EXPLORACIÓN FISICA DE TORAX
Inspección General del paciente:
Asténico: Configuración longilinea y de escasa masa muscular
 Pícnica: Redondez del cuerpo, tórax, hombros anchos, además de presentar cuello corto.. Piel del paciente Color y sudoración
Cianosis
Hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, agrandamiento de los extremos de los dedos con exageración en la convexidad de las uñas. )
Signos vitales:
 Frecuencia cardiaca.
Frecuencia respiratoria.
Tensión arteria.
Temperatura.
Talla y peso.

Fase Estática:
Forma del Tórax Longilíneo: eje longitudinal mas largo que el transversal
En Tonel: Tórax mas corto que ancho
En quilla: El tercio inferior del esternón esta proyectado hacia delante.
Pectus Carinatus: Pecho de paloma, acentuada prominencia esternal.
Pectus Escavatum: Deformidad inversa a la anterior.
Fase Dinámica
Tipos de respiración
 Eupnea: Patrón respiratorio caracterizado como normal, siendo en el adulto: 12 – 20 resp x min, en el niño (de 2 a 12 años) entre 20 y 30 resp x min, y en neonatos de 30 a 50 resp. X min.
Cheyne Stokes: Variaciones rítmicas de la intensidad de los ciclos respiratorios, para luego alternarse con periodos de apnea de 20 a 40 seg.
Biot: Respiraciones mas rápidas y profundas de lo normal, seguidas de un periodo corto de apnea (10 a 30 seg). (Ej: Meningitis).
Kussmaul: Inspiraciones profundas mas de lo normal, espiraciones rápidas y seguidas de periodos cortos de apnea.
Palpación
Consideraciones generales Paciente sentado
El evaluador se coloca detrás de él.
Se colocan las manos sobre la región costal posterior, a cada lado del tórax. Se le pide al paciente que inspire profundamente y luego se le manda a pronunciar alguna palabra
Percusión
Técnica de aplicación Se debe adosar el dedo medio (o cualquier dedo) sobre un espacio intercostal
y se golpea la falange media con el dedo índice de la otra mano, aplicado perpendicularmente.

La técnica de aplicación de la percusión debe ser simultanea bilateral para
poder tener una referencia de comparación, comenzando por la parte anterior
del tórax, luego ambas líneas axilares y por ultimo la pared posterior del
tórax.

Los sonidos pueden tener características de:
 Matidez: Tono alto, de intensidad suave. (Normal).
Submatidez: Es un sonido de intensidad media y sordo o seco.
Resonante: Su tono es bajo, de intensidad mas o menos moderada y de calidad
hueca. ( Posible atrapamiento aéreo). Hiperresonante: Posee un tono mas bajo que el anterior, pero de intensidad
muy alta. (Atrapamiento aéreo por inflamación y posible obstrucción).

Auscultación
Método de examen físico que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el aparato respiratorio, utilizando como instrumento principal el Estetoscopio.
Ruidos respiratorios normales
 1.- Ruidos respiratorioslarin gotraqueales; Caracterizados por tener una pausa entre los ciclos respiratorios, su tono es alto e intenso. 2.- Ruidos respiratoriosbroncovesiculares; representa el paso de aire a través de los bronquios principales y secundarios de gran calibre, su tono es mas suave que el anterior.
3.- Ruidos respiratorios vesiculares o murmullo vesicular; Refleja la ventilación periférica, su tono es mas bajo y suave.
Ruidos Adventicios
Bronquiales Bulosos: Discontinuos burbujeantes, de tono agudo o grave.
Roncus: Sonido grave, continuos y secos, los cuales se presentan en la fase espiratoria a consecuencia de la inflamación de las paredes del bronquio.
Sibilantes: Tono agudo, similar a un silbido, pudiéndose detectar también en la fase de espiración y teniendo origen inflamatorio.
Parenquimatosos Crepitantes: Discontinuos, de corta duración, crujiente, pudiéndose evidenciar en la fase de la inspiración.
Pleurales Frote o rose: Superficial, áspero y de tono bajo.

martes, 27 de septiembre de 2011

EPILEPSIA

E P I L E P S I A
1º.    Definición   y   concepto   de   epilepsia.
La  Epilepsia es un síndrome neurológico, crónico, que cursa con
crisis epilépticas  recurrentes.
Las  crisis epilépticas, son  la manifestación clínica de una descarga
anormal de una población neuronal, generalmente pequeña, localizadas
ya  sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parénquima
cerebral.
2º.    Incidencia  y  prevalencia  de  la  epilepsia.
Se entiende por prevalencia, el número de casos existentes en  una
población dada y en un momento determinado.
La prevalencia de la epilepsia a nivel mundial revela que se encuentran
afectados 5 de cada 1.000 habitantes.
En la provincia de Tucumán habría aproximadamente 7.000 pacientes
epilépticos.
Incidencia, es el número de casos nuevos que aparecen en una población
determinada, en un intervalo de tiempo determinado por ej. :un año.
La incidencia de la epilepsia a nivel mundial se halla entre los 17 y 70 casos
por cada 100.000 habitantes.
Si traspolaramos estas cifras en la provincia de Tucumán, la
incidencia esperada para el año 2005 se estimase en 670 nuevos
epilépticos
3º.    Clasificación  internacional  de  las  crisis  epilépticas.
Está basada en la semiología clínica de las crisis
La gran división es entre generalizadas y parciales
Las generalizadas, que son las mas frecuentes, pueden ser:
1. Convulsivas: Míoclónicas, atonicas, tónicas,
clónicas y tónico-clónicas.
2. No convulsivas: Ausencias, petit malLas parciales pueden ser:
1. Simples: Sin perdida de conciencia
· Con signos motores
· Con signos sensitivos
· Con síntomas psíquicos
· Con signos autonómicos
2. Complejas: Con alteración de conciencia
· Parciales simples que evolucionan a
generalizadas
· Parciales complejas que evolucionan a
generalizadas
· Parciales simples que evolucionan a
parciales complejas y posteriormente a
generalizadas
4º.   Descripción  clínica   de las  crisis  convulsivas   generalizadas
Esta forma es la mas frecuente y se la conoce y denomina habitualmente como
“ Crisis de grand mal”, básicamente se trata de movimientos tónico-clónicos
generalizados, de presentación abrupta, con alteración aguda de la conciencia, que
duran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas
· Fase tónica:  Perdida de conocimiento brusca con caídas e  hipertonía
muscular generalizada
· Fase clónica:  Movimientos  alternativos de flexo-extensión, con  sacudidas
rítmicas a nivel cefálico y los cuatros miembros  simultáneamente  Es habitual
que se acompañe de  mordedura de lengua y labios e  incontinencia urinaria
· Fase  poscrítica:  Recuperación paulatina de la conciencia, con amnesia de lo
ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el paciente
se halla habitualmente recuperado
Estas crisis registran factores facilitadores como:
· La ingesta de alcohol
· Deprivación de sueño
· Ingestión de estimulantes (café, analépticos, etc.)
· Periodo menstrual5º.     Descripción clínica de las crisis generalizadas no convulsivas.
Dentro de este grupo las más frecuente son las llamadas  ausencias porque el
cuadro clínico remeda esta situación y la población la denomina “como que se va”    
“ como una ida” “como que se desconecta” y cuando no como “ausencia”
Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por múltiples crisis durante el
día que básicamente se caracterizan por una alteración breve de conciencia, sin caída
al suelo, perdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeo
rítmico muy evocador
Se caracterizan por ser fácilmente provocadas por la hiperventilación.
Su pronóstico es favorable, aunque algunas veces puede cursar  con trastorno
de aprendizaje.
6º.   Descripción  clínica de  las  crisis  parciales  simples.
               Generalmente son la expresión clínica de una lesión cerebral focal y
por lo tanto la localización determinara la expresión clínica
Este foco epileptogeno constituido, inestabiliza eléctricamente la zona afectada
pero no difunde de allí que una característica básica sea  que no exista  compromiso
de la conciencia.
Las manifestaciones clínicas de las crisis parciales simples pueden ser:
a).  Motoras : Aquí el foco se halla en la corteza frontal prerrolándica,
la expresión clínica está dada por contracciones musculares, en forma
de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del  hemicuerpo
contralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan
desplazamiento de los segmentos afectados.
b). Sensitivas : El foco se localiza en áreas parietales y occipitales
La expresión clínica se caracteriza por compromiso de uno o más de
los cinco sentidos, además de vértigos y alucinaciones.
c). Autonómicas : El foco se localiza en áreas temporales.      Las
manifestaciones clínicas están constituidas por crisis de      
sudoración, sensaciones epigástricas,  midriasis, fenómenos
vasomotores, etc.
d).   Fenómenos psíquicos: El foco se localiza en áreas temporales y
secundariamente en áreas frontales anteriores
Su expresión clínica se caracteriza por fenómenos psíquicos dado por
experiencias que afectan la memoria ( ya visto. nunca visto), compromiso afectivo (
miedo o placer); ilusiones y alucinaciones.7.    Descripción  de  las  crisis  parciales  complejas.
      Las crisis parciales complejas, presentan una sintomatología compleja
mas un compromiso de la conciencia.
Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarios
con una actividad motora coordinada, repetitiva y que no tiene sentido.     Los
automatismos más comunes son:
· Movimientos de masticación
· Movimientos orales de chupeteo
· Caminar
· Automatismos gestuales
             El foco epìleptogénico se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales.
Pero su localización puede ser diversa.
   Las crisis parciales complejas pueden iniciarse como crisis parciales simples
y luego progresar a generalizada.
8º.    Hipótesis invocadas en la fisiopatología de la Epilepsia
8-1 Para las crisis generalizadas;
.
· Hipótesis Neuroanatómica: (Gibbs y colab.)
Aquí se invoca una alteración cortical generalizada sumado a un
dismetabolismo en los neurotransmisores especialmente los
inhibidores, como el GABA.
· Hipótesis micromorfologica: ( Sommer y Pfleger) Estos autores
describieron perdida neuronal, esclerosis hipocampal y/o cortical
sumado a trastornos corticales ocasionados por alteración de la
migración neuronal.
Esta migración neuronal anormal afectaría la conducción
trasmembrana de los iones Ca+ y Na
· Anomalías funcionales: (Mazoy y Belliveau) Constituidas por
disminución del consumo de glucosa y del flujo circulatorio
parenquimatoso; posteriormente comunicaron disminución del
numero de receptores benzodiazepinicos8.2 Para las crisis focales:
· Cicatriz cerebral: (Penfield) Las distintas lesiones ocasionan
una cicatriz glial que actuaría como foco irritativo, que
inestabiliza eléctricamente las membranas celulares
Este mecanismo excitador seria mediado por los ácidos
glutámico y aspartico
· Disminución de los mecanismos inhibidores gabaergicos: (
Coursin)  Debido fundamentalmente a perdida de neuronas
gabaergicas en las distintas lesiones
9. Concepto de crisis febriles
              Comprenden el 50% de las crisis por lo que será consultado el Medico
Generalista de APS en los primeros 5 años de edad
.             Se presentan entre los 6 meses y cinco años y son más frecuentes en
varones, habitualmente están ligadas a factores hereditarios.
              Como su denominación lo indica son desencadenadas por fiebre: en el 80%
de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un déficit
transitorio.. Tras una primera crisis, éstas recidivan en un 20-50% de los casos.
             En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 años,
convirtiéndose en epilépticos un 1,4-3,4% de los pacientes.
              Son factores de riesgo: aparición precoz, duración mayor de 30 minutos,
historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales.
             Su tratamiento consiste básicamente en bajar la fiebre con medios físicos (
baños, paños fríos) y a veces farmacológicos ( paracetamol). En caso de persistencia
se puede usar diazepan por vía rectal
En niños con crisis febriles recidivantes, muy frecuentes, se puede usar tratamiento
profiláctico con fenobarbital. partiendo de una dosis de 5 mg. por kilo de peso y día,
pero se debe usar muy selectivamente porque esta comprobado que el fenobarbital
genera problemas de atención y conlleva a una disminución del rendimiento escolar
9º.  Breve descripción del síndrome de West.
                      También denominada  Epilepsia en flexión generalizada. Este grave
cuadro por lo general se inicia antes del año de edad  y la clínica típica consiste en
crisis de espasmo en flexión del cuello tronco y miembros; aunque en un 20% pueden
ser espasmos en extensión
Al inicio son episodios aislados pero luego se presentan en salvas cada vez mas
frecuentes; el EEG es típico con un trazado caótico, muy irregular con puntas y ondas
lentas (hipsarritmia)El niño detiene su evolución psicomotora e incluso involuciona
El pronostico es decididamente desfavorable
El  tratamiento se efectúa con:
a). Corticoides : A.C.T.H.  (Aumenta el factor de crecimiento).
b). Drogas antiepilépticas de 2º línea: Vigabatrina.
10º. Diagnostico diferencial de las distintas formas de epilepsia
Las crisis epilépticas, en general, son de presentación paroxística y se caracterizan
por:
· Crisis de presentación brusca, ictal.
· Episodios de muy corta duración ( segundos, minutos)
· Recuperación inmediata y total
Estas crisis se deben diferenciar de otras situaciones paroxísticas tales como:
· Lipotimias
· Sincope
· Crisis isquemicas transitorias
· Hipoglucemia
· Vértigo paroxístico
· Seudo crisis (Histeria de conversión)
.  El diagnóstico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial,
generalizada, crisis del lóbulo frontal, crisis temporal, crisis occipital, ausencia
etc....aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar
el origen focal o generalizado de una crisis  El diagnóstico del síndrome epiléptico lo
haremos sobre la base de la clínica, apoyándonos principalmente en dos pruebas
complementarias: el EEG y las neuroimagenes.
11º. Uso de métodos complementarios en epilepsia.El diagnóstico de las crisis epilépticas y de los síndromes epilépticos  es de
carácter clínico, la confirmación de los mismos se efectúan a través de los
métodos complementarios de diagnóstico.
· Electroencefalograma. Es la prueba de elección para demostrar
el carácter epiléptico de un paroxismo  y es insustituible para definir
muchos síndromes epilépticos. Un EEG convencional suele
mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos,
aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal
puede tener alguna anomalía electroencefalográfica, por lo que un
paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado.  
Los estudios de EEG  con privación parcial de sueño, foto
estimulación  y/u otras activaciones son útiles para discriminar
actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.
· Neuroimagenes. La tomografía computada (TC) y la resonancia
magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones
estructurales del SNC, siendo la segunda más sensible y específica,
especialmente para el estudio de la esclerosis temporal
· Video electroencefalografía método que resulta de la asociación
y sincronización del registro electroencefalográfico y vídeo.
Permite identificar; descartar y clasificar las crisis epilépticas.
12º.  Que hacer y que no hacer en presencia de una crisis.
El planteamiento inicial nos lleva a formularnos la pregunta básica;         ¿
Porqué se debe tratar las crisis epilépticas? :
En primer lugar porque toda perdida completa o parcial de la conciencia coloca
al individuo en un estado de indefensión  al ambiente que lo rodea, los daños físicos
tales como quemaduras, heridas, contusiones son acompañantes habituales
Su reiteración provoca importantes discapacidades psico-sociales y
laborales,  incluso, tras una única crisis.   La segregación sigue siendo una actitud
frecuentemente observada y por cierto lamentada
El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la aparición de nuevas
crisis y lograr con ello mejorar de forma global la calidad de vida de
los pacientes.
Por estas razones que hacer frente a un paciente con crisis:
a).  Primera o segunda crisis:
1º. Es imprescindible diferenciar la epilepsia de otros episodios
paroxísticos de índole no epiléptico, principalmente en la infancia.2º.Si estamos en presencia de la crisis: observar las características
semiológicas de la misma
3º. Reconocimiento del tipo de crisis epiléptica.
4º. Identificar síndrome epiléptico.
5º. No al tratamiento compulsivo de la misma, en particular si es de
corta duración.
6º.Actitud no farmacológica:
a). Colocar al paciente sobre una superficie dura.
b). Cabeza rotada.
c). Aspirar secreciones.
d). Evitar mordedura de lengua y labios.
      7º.Actitud farmacológica.             Administrar :
a). Diazepan   1 amp. I/v. lenta.
b). Lorazepan 1 amp. I/v. lenta.
c). Una vez yugulada la crisis, controlar al paciente ante la
posibilidad de una segunda crisis.
d). Informar al paciente sobre su afección y la necesidad de
una consulta a profesional especializado.
b).  Paciente con diagnóstico cierto de epilepsia.
1º. Actitud no farmacológica:
a). Identificar tipo de crisis y síndrome.
b). Identificar causas por las cuales repite las crisis.
· Abandono de medicación.
· Privación de sueño.
· Relación con el ciclo menstrual.
· Síndrome febril.
Otras patologías agregadas.
c). Cuidados generales (enumerados anteriormente)
d). Controlar la función respiratoria.
e). Controlar la función cardiovascular.
2º.  Actitud farmacológica.
a). Evitar la recurrencia de las crisis o su extensión en el
tiempo.
b). Controlar el tiempo de duración de la crisis.
c).  Administrar :  ( dosis para adultos)
1º. Tiamina  100 mg  i/v.
2º.  Diazepan  1 amp. de 10mg. i/. lento.
3º.  Lorazepan 1 amp. i/v lenta.
4º.  Fenitoina   1 amp. de 100mg. i/v  para evitar la
recurrencia.13. Principios  generales del tratamiento de la epilepsia.
El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la recurrencia de nuevas
crisis epilépticas.
Su algoritmo comprende  una serie de pasos a seguir:
1º. Diagnostico certero de crisis epilépticas.
2º. Prevenir los factores precipitantes.
3º. Informar al paciente del tratamiento.
4º. Monoterapia con fármacos antiepilépticos de 1º línea.
5º. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 2º droga de
1º línea.
6º. Reconsiderar el diagnóstico.
7º. Si se logra yugular las crisis con una 2º droga; reiniciar la
monoterapia solamente con la 2º droga.
8º. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 3º droga de
1º línea.
9º. Reconsiderar el diagnóstico.
10º. Si persisten las crisis recurrir a drogas de 2º línea.
Siempre es fundamental tener  presente
· Certeza del diagnóstico.
· Considerar lesión estructural.
14º.  Drogas de elección para cada tipo de crisis.
Inicialmente y considerando que cada paciente debe tener su dosis optimatiene su
dosis  adultos.
1º. Crisis epilépticas generalizadas:
a) No convulsivas. Ausencias Típicas y atípicas:
Etosuximida.  20-30 mg/kilo/dia, fraccionada c / 8 hs.
b) Convulsivas :
Fenitoina. 5-10 mg -/kilo/dia fraccionada cada  8 hs. Cápsulas de 100
mg.2º. Crisis epilépticas parciales:
a) Simples :
Carbamacepina. 10 mg./kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Comprimidos de
200 y 400 mg
b) Complejas :
Ácido  valproico.  20-30 mg/kilo/dia fraccionada cada 8 o 12 hs.
15º.   Definición  del  estado  de  mal  epiléptico.
El “ Estado de mal epiléptico  o Status  epilépticus “ es una condi  -
ción de crisis epiléptica persistente en el tiempo, no permitiendo la recupera -
ción de la  conciencia o la normalidad intercrítica.
Debe ser considerado una  “Emergencia Médica”.
            Si la crisis es única, su duración debe ser superior a los 30 minutos
    Si son múltiples crisis de corta duración las mismas deben ser
persistentes sin                    r   recuperación de la conciencia entre crisis
y crisis.
16º.  Etiologías  mas  frecuentes  del  estado  de  mal.
Merecen distintas consideración las del niño y la del adulto:
Pediátricas:
· Hipoxias severas
· Meningoencefalitis
· Desequilibrios hidroelectroliticos
· Fiebre elevada y persistente
Adultos:
· Enfermedad febril sistémica.
· Supresión de la medicación.
· Tec grave
· Hemorragias intracraneales
· Alteraciones toxico metabólicas
· Infecciones del SNC
· Hipoxias graves
· Tumores17º.  Pronostico  del  estado  de  mal  epiléptico.
El pronostico en general es grave y depende de muchos factores:
· Edad; Cuanto más jóvenes mayores posibilidades de
evolucionar favorablemente
· Que exista una lesión estructural o no
· Antecedentes cardiovasculares
· Lesión neurológica previa
· Estado general
· Lapso de tiempo sin recuperación de la conciencia
· Calidad del tratamiento inicial
· Lugar de tratamiento
· Tiempo de evolución
18º.  Como organizar la actuación medica frente a un estado de mal
convulsivo
Lo ideal es la actuación en una unidad de terapia intensiva
Los objetivos del  tratamiento del estado de mal están orientados a:
· Mantener las funciones vitales básicas (ABC)
· Detener la actividad epiléptica.
· Prevenir y tratar las complicaciones
Para ello se debe proceder en forma organizada y pautada:
Cuidados generales.
1º.  Colocar al paciente en una superficie estable y firme dada la intensidad de los
movimientos convulsivos.
2º.  Cabeza rotada.
3º.  Mantener vía aérea permeable Aspirar secreciones.
4º.  Evitar mordedura de lengua y labios.Cuidados específicos:
· Monitorizar funciones respiratoria y cardiovascular como base para
mantener un flujo circulatorio cerebral adecuado
· Registrar funciones vitales
· Extracción de sangre y orina para estudio clínico, toxicológico y
dosaje de drogas antiepilépticas. Gases en sangre
· Canalización pluriorificial
· Identificar tipo de crisis
· Yugular las crisis epilépticas con fármacos de acción rápida.
· Prevenir la recurrencia de las crisis con fármacos de vida media más
prolongada: Fenitoina.
· Medidas para reducir edema cerebral antiedema cerebral:
· Identificar la posible etiología del estado de mal
19º.  Protocolo del tratamiento farmacológico  inicial del  estado de mal  
epiléptico.
Controlar el tiempo y proceder según:
De  0 a 10 m.
1º.  Administrar 100 mg. de Tiamina i / v.
2º.  Administrar  10 mg. de Diazepán i / v. o:
3º.  Administrar   1 amp. de Lorazepan i / v.
De  10 a 20 m. si persisten las crisis:
1º.  Administrar nueva dosis de Diazepan a los 5m. de la 1º dosis.
2º.  Administrar Fenitoína 100 mg. para evitar la recurrencia.
De  20 a 30 m. si persisten las crisis:
1º. Dosis de carga de Fenitoina I/V en bolo de 15 a 20 mg./ Kg.
2º. Piridoxina 100 a 200 mg.  i / v.
3º. Administrar 3º dosis de Diazepan a los 5 m de la 2º dosis.
4º. Cuidar la depresión respiratoria.
De 30 a 60 m. ( estado de mal  establecido).
1º.  Administrar nueva dosis de Fenitoina: 30 a 35 mg x Kg.
2º.  Administrar dosis de carga de fenobarbital: 100 mg x kg.
3º.  Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.
4º.  Respiración asistida.
De 60 m en adelante (estado de mal refractario).1º.  Asistencia respiratoria.   (Tratamiento ejecutado por profesional especializado en
                                              Anestesiología) :
2º.  Anestésicos : Barbitúricos. Clormetiazol i / v. Lidocaina i / v.  1.5 a 2mg x kg.
20º. Actitud a tomar frente a crisis de difícil tratamiento.
Se denominan crisis epilépticas de difícil control o refractarias a todas aquellas
crisis que no responden al tratamiento antiepiléptico convencional; con una droga de
1º elección
       Las crisis refractarias son de pronóstico grave; con severo compromiso
neurológico, dado que la terapéutica clínica es inefectiva.
El concepto de refractariedad está dado por la escasa respuesta al tratamiento;
por la difícil evolución y por la pobre calidad de vida de estos pacientes.
Frente a estos pacientes, comprobado el diagnóstico efectivo de refractariedad
él medico general debe:
· Consulta con especialista ( Trat farmacológico???  Cirugía??)
· Controlar el nuevo tratamiento instituido
· Llevar un detallado registro de la evolución
· Contener a la familia
21º. Actitud ante la presentación tardía de crisis epilépticas
Todo individuo es susceptible de presentar una crisis epiléptica en el transcurso
de su vida, siendo ambos extremos de la misma, los de mayor frecuencia.
El concepto de crisis epiléptica tardía se refiere a la presentación  de las mismas
después de los 12 a 14 años
Todo paciente que no refiere antecedentes familiares ni personales de epilepsia
que presenta su primera  crisis a partir de los 12 a 14 años debe ser considerado
como comicial tardío.
Este diagnóstico implica;
1º.  Reconocer el tipo de crisis epiléptica. Generalmente son focales.
2º.  Identificar el Síndrome Epiléptico.
3º.  Descartar lesión orgánica; en especial si ella es progresiva.
4º.  Empleo de todos los métodos de diagnóstico necesarios con el fin
de determinar la causa etiológica del síndrome.
5º.  Tratamiento antiepiléptico según el tipo  de crisis.
6º.  Considerar tratamiento quirúrgico.

jueves, 22 de septiembre de 2011

EXPLORACIÓN FISICA ABDOMINAL

EXPLORACIÓN FISICA ABDOMINAL

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia:
  • Inspección
  • Auscultación
  • Percusión
  • Palpación superficial y palpación profunda
 Se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales


 
Orientaciones Generales
  • Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto Realice siempre primero la palpación superficial y luego la palpación profunda
  • La percusión y la palpación pueden combinarse
  • Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos
                       –Ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.
  • La vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la persona que orine, así nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoración o un quiste.
  • La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o dorsal).
  • El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.
  • Los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal
  • Coloque una pequeña almohada en la cabeza de manera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la extensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajación más completa.
  • El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del examen se relacionan con el hígado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él de este lado, facilita la maniobra.
  • Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse último.
  • Si no hay dolor preciso, un método de examen sistemático pudiera ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y asi, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdomen.
  • Otra variante de método sistemático de examen, empleado para la palpación es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube también por el vacío o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamos por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio

APPENDICITE ACUTA

APPENDICITE ACUTA

En estas ligas se encontrara un caso de apendicitis aguda de un paciente Italiano asi como tambien su definicion y su terapeutica.

http://www.sichirurgia.org/editoria/CD/GASPARI/Addome/pdf/appendicite_finale.pdf

http://www.medicinadurgenza.com/products/sospetta-appendicite-acuta-tre-punti-critici-nella-nuova-linea-guida-dellacep-di-emanuele-pivetta-md-ps-di-pinerolo-uo-epidemiologia-molinette/

ONFALITIS: INFECCION EN EL OMBLIGO

ONFALITIS

La infección en el ombligo, denominada onfalitis , es un problema bastante frecuente. Sus síntomas suele ser enrojecimiento, hinchazón, mal olor, exudación… y en la mayoría de los casos su origen se encuentra en una higiene defectuosa
El ombligo, también llamado pupo , es la cicatriz que queda tras la rotura del cordón umbilical en el bebé.  La onfalitis del adulto suelen ser localizada, de evolución lenta y crónica que, generalmente, se relaciona con la falta de una buena higiene del ombligo y aunque no es muy conocida esta patología, aparece con bastante frecuente. Asimismo, la onfalitis más conocida es la que presentan algunos recién nacidos que se produce por contaminación del cordón umbilical durante su sección o por deficientes cuidados postoperatorios, debido a la infección de los gérmenes causantes (Staphilococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico) por los vasos linfáticos y sanguíneos de la zona.

Muchas veces los botones o tejidos de la ropa pueden irritar el ombligo y la zona que le rodea.
Cuando el obligo nos molesta durante unos días, es importante acudir al médico de Atención Primaria para descartar otras anomalías y abordar cuanto antes el problema.

El tratamiento consiste en una adecuada higiene del ombligo, junto con antibioterapia (el médico puede recetar pomada y/o antibiótico). Sólo en casos muy extremos se procede a un drenaje quirúrgico

jueves, 8 de septiembre de 2011

PLANIMETRIA-REGIONES DEL ABDOMEN

REGIONES DEL ABDOMEN
Hipocondrio derecho: el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares, el riñón derecho, la glándula adrenal derecha, el píloro, la región prepilórica del estómago, las primeras tres partes del duodeno y parte del colon transversal y ascendente.
Región epigástrica o epigastrio: zona del estómago, lóbulo izquierdo del hígado.
Hipocondrio izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado, el bazo, el riñón izquierdo, la glándula adrenal izquierda, el extremo inferior del esófago, el fondo y cuerpo del estómago, el colón transverso, parte superior del colón descendente, la cuarta porción del duodeno, la curvatura duodenoyeyunal y la parte superior del yeyuno
Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente.
Región del mesogastrio o umbilical: región del intestino delgado.
Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: región del ciego y apéndice.
Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria cuando está llena, asas delgadas y útero.
Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: colón descendente, el sigmoides, el yeyuno, el ilion y el uréter izquierdo.
En la parte superior, la pared abdominal se continúa con la región torácica sin límites claramente establecidos. Debido a la curvatura del abdomen los órganos abdominales penetran a la cavidad torácica y son protegidos por la parrilla costal.

martes, 6 de septiembre de 2011

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión arterial (HTA)

La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por elevación de la presión
arterial(PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología (HTA primaria); pero se cree, cada
día más, que son varios procesos aún no identificados, y con base genética, los que dan lugar a
elevación de la PA. La HTA es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo futuro de
enfermedad vascular (enfermedad cerebro vascular, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca ó renal). La relación entre las cifras de PA y el riesgo cardiovascular es continua(a mayor nivel, mayor morbimortalidad), no existiendo una línea divisoria entre presión arterial normal o patológica. La definición de hipertensión arterial es arbitraria. El umbral elegido es aquel a partir del cual los beneficios obtenidos con la intervención, sobrepasan a los de la no actuación.
A lo largo de los años, los valores de corte han ido reduciéndose a medida que se han ido obteniendo más datos referentes al valor pronóstico de la HTA y los efectos beneficiosos de su tratamiento. Actualmente, se siguen las recomendaciones de la OMS-SIH, que con objeto de reducir la confusión y proporcionar a los clínicos de todo el mundo unas recomendaciones más uniformes, ha acordado adoptar en principio la definición y la clasificación establecidas por el JOINT NATIONAL COMMITTEE de Estados Unidos en su sexto informe (JNC VI).

Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mmHg ó superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg ó superior, en personas que no están tomando medicación antihipertensiva.En la siguiente tabla, (Tabla I), se presenta la clasificación de los valores de la presión arterial en adultos de más de 18 años, que no estén tomando medicación antihipertensiva y que nosufran enfermedades agudas simultáneas a la toma de presión arterial.

Tabla 1

CATEGORIA
 SISTOLICA (mmHg)
 DIASTOLICA (mmHg)
Optima
< 120
<80
Normal
<130
<85
Normal-alta
 130-139
85-89
Hipertensión de Grado 1 (ligera)
140-159
90-99
Hipertensión de Grado 2 (moderada)
160-179
100-109
Hipertensión de Grado 3 (grave)
>179
 >109
Hipertensión sistólica aislada
>139
<90

Cuando la presión arterial sistólica y diastólica están en categorías distintas, debe
seleccionarse la más alta para clasificar al hipertenso.

Los términos “ligera”, “moderada” y “grave”, utilizados en recomendaciones previas de la OMS-SIH, corresponderían a los Grados 1, 2 y 3 respectivamente. La denominación ampliamente utilizada de “Hipertensión limítrofe” pasa a ser un subgrupo de la hipertensión
Grado 1. Debe resaltarse que el término “hipertensión ligera” no implica un pronóstico uniformemente benigno, sino que se utiliza simplemente para contrastarlo con las elevaciones
más intensas de la presión arterial. A diferencia de lo que sucedía en recomendaciones previas, en este informe no se tratan por separado la hipertensión sistólica aislada ni la hipertensión del
anciano. Estos dos trastornos se analizan ahora dentro del texto principal, puesto que su tratamiento es, como mínimo, igual de eficaz que el tratamiento de la hipertensión esencial clásica en individuos de mediana edad para reducir el riesgo cardiovascular.

domingo, 4 de septiembre de 2011

SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES:
Estos son los rango normales que pueden presentar los signos vitales de un paciente.
Temperatura: 36.5° -37.5°
Temperatura rectal: 36° - 37°
Frecuencia respiratoria: 15 - 20 x min
Frecuencia cardíaca: 60-80 x min

viernes, 2 de septiembre de 2011

HISTORIA CLINICA DE: Fátima María Baylon Dorantes

ficha de informacion
02/09/2011

NOMBRE: Fátima María Baylon Dorantes
FECHA DE NACIMIENTO: 14 de Mayo de 1991
EDAD: 20 años
SEXO: Femenino
RELIGION: Católica, apostólica y romana
NACIONALIDAD: Mexicana
ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR DE ORIGEN: Acatzingo de Hidalgo, Puebla
RESIDENCIA: PORTAL HIDALGO# 21 ACATZINGO DE HIDALGO  PUE.
TELEFONO (casa): 01 249 42 4 00 35
NUMERO DE EXPEDIENTE: 45454547
PERSONA RESPONSABLE: Sra. Dorantes
APODO: Pato o patito o pollo

Antecedentes Heredo-familiares:
Abuelo paterno finado por infarto al miocardio, abuela paterna finada por muerte natural, sin antecedentes patológicos.  Abuelo materno  vive padece diabetes, abuela materna viva padece diabetes , padre vive, padece diabetes, madre viva, padece diabetes e hipertensión, no tiene hermanos.
Antecedentes no patológicos:
Vive en área urbana con todos los servicios, presenta buenas condiciones de higiene personal, numero de comidas  dos veces al día, convive con animales ( borregos y aves). alcoholismo negativo, tabaquismo negativo.

jueves, 1 de septiembre de 2011

EL UNIFORME DEL MEDICO

El uniforme médico
Este es el uniforme que debe de portar un médico para el desempeño diario de sus actividades, el portar el uniforme de esta manera genera que nos distingamos de otros profesionales de la salud.
MUJER:
1.       Pantalón blanco.
2.       Filipina blanca.
3.       Zapatos blancos médicos.
4.       Bata blanca de laboratorio.

HOMBRE:
1.       Pantalón blanco.
2.       Camisa blanca.
3.       Corbata.
4.       Zapatos blancos médicos.
5.       Bata blanca de laboratorio.